病例分享，少见元凶：大剂量激素治疗肝炎之后发热、干咳？
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病例汇报
男性，28 岁
因“乏力、纳差、恶心、尿黄5d”于2018年4月5日入住肝病科。
入院前曾因“右腿癣”服用中药(中药方包括苍术、葛根、白鲜皮、生地炭、连翘、丹皮、银花等) 治疗半月。
既往体健,无慢性疾病病史。
检查项目 | 检查结果 |
血常规 | WBC 4.03×10E9/L、N% 54.2%、RBC 4.74×10E12/L、HB 136g/L、PLT 93×10E9/L↓ |
肝功能 | ALB 33.2g/L↓、TB 94.9μmol/L↑、DB 82.9μmol/L↑、ALT 2265 U/L ↑、AST 1864U/L↑、 ALP 230 U L↑、GGT 94 U/L↑ |
肿瘤标示物 | CEA 2.4μg/L、AFP 4.82μg/L↑、SF>1500ng/mL、 CA199为107.4U/mL↑、神经元特异性烯醇化酶(NSE) 15.7μg/L↑、余正常 |
乙肝标志物 | HBsAb阳性、余指标阴性 |
凝血功能 | PT 20.7sec↑、PTA 33% ↓ |
磁共振胰胆管成像(MRCP)：符合慢性肝病征象、脾脏增大。
胸部CT：未见明显异常。
肝胆胰脾B超：餐后胆囊,肝脏、胆管、胰、脾未见明显异常。
心电图：窦性心律。
初步诊断:药物性肝炎 急性黄疸型
药物治疗 |
NS 100mL+还原型谷胱甘肽 1.2g,qd,静滴 |
NS 250mL+丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1000mg，qd,静滴 |
5%GS100mL+ 复方甘草酸苷注射液 80 mg,qd,静滴 |
患者病情控制不佳,黄疸指标进行性上升
4月18日
凝血功能:PT 17.3sec↑、PTA 43% ↓;
肝功能:ALB 39.1g/L、TB 379.1μmol/L↑、DB 271.5μmol/L↑、
ALT 294 U/L↑、AST 224 U/L↑、ALP 151 U/L↑、GGT 51 U/L↑。
调整治疗1
4月18日开始加用地塞米松注射液 10 mg 静推,1 次/ d,连续使用 5d,
约每周减2.5mg 的速度逐渐减量至5月26日停用,
共历时使用地塞米松38d,病人肝功能指标日渐改善。
病情变化
5月27日
开始出现发热,体温最高达到38.9℃,临床表现为干咳,无畏寒、寒战,无胸闷、呼吸困难等。
检查项目 | 检查结果 |
血常规 | WBC 6.22 ×10E9/L、N% 66.8%、L% 30.2%、 E% 0.20%↓、RBC 3.55 ×10E12/L↓、HB 113g/L↓、 PLT 121×10E/L; |
肝功能 | ALB 28.5g/L↓、TB 24.2μmol/L↑、DB 1.4 μmol/L↑、ALT 47 U/L↑、AST32 U/L、ALP 104U/L、GGT 126U/L↑; |
血培养 | 阴性 |
肥达氏反应 | 阴性 |
降钙素原 | 0.27 ng/mL↑ |
CRP | 15.98 mg/L↑ |
胸部 CT(图1)报告:
调整治疗2
头孢呋辛钠 2.25g,2 次/ d 静滴抗感染
治疗效果不明显,每日均有发热,体温波动在37.8-38.6℃之间,
呼吸科会诊
5月31 日经我院呼吸科会诊后转我科治疗。
检查项目 | 检查结果 |
G试验 | 阴性 |
GM试验 | 阳性 |
CD4+细胞 | 350/mm 3 |
肿瘤标记物 | CEA 13.4μg/L↑、SF 396.80 ng/mL↑、CA199为80.6 U/mL↑、CA724为 8.7 U/mL↑、AFP 35.81 μg/L↑ |
痰检 | 正常菌群生长、涂片查真菌未查见、查找抗酸杆菌未找到; |
CRP | 15.98 mg/L↑ |
| 结核感染 T细胞斑点试验阴性 | 阴性 |
气管镜检查提示:双侧支气管轻度炎性改变,左下叶行支气管肺泡灌洗,
支气管肺泡灌洗液(BLAF)：真菌未查见、抗酸杆菌未找到,未找见癌细胞。
仍未明确，行肺穿刺
CT 定位下行经皮左肺结节灶穿刺(图2)
活检病理(图3):
明确诊断
左肺肺孢子菌肺炎
调整治疗3
于6月9日开始给予复方磺胺甲恶唑片960 mg 口服,1 次/8 h,
同时配合碱化尿液等预防毒副反应处理,
治疗半月后病人临床症状逐渐消失,复查胸部 CT(图 4)
肺部病灶结局
继续维持治疗 1 月,随访胸部 CT 见病灶逐渐缩为纤维条索影。
病例总结
本例患者为青年男性,平素体健,因药物性肝炎进行性加重,故接受糖皮质激素治疗,日使用地塞米松最高剂量10 mg(相当于强的松66.7 mg/d),逐渐减量至停药共38 d,存在一定程度的免疫功能低下,是发生 PCP 感染的主要原因。
其临床表现以发热、干咳为主,无明显呼吸困难等不适,常规抗感染治疗无效,胸部CT 显示为孤立结节伴空洞影,有悖于常见PCP 影像学表现的双肺弥漫性渗出性斑点状、片状或网状渗出性病变,更容易让人疑诊为结核菌或曲霉菌、隐球菌感染。
通过肺穿刺病理检查见孢子菌囊泡证实为 PCP,因该病人基础病已基本纠正,且停用激素治疗后发现 PCP,故自身免疫功能逐渐恢复中,治疗上以使用复方磺胺甲恶唑片单药抗菌治疗为主,取得了良好的治疗效果。
深入学习
| 开始 PCP 治疗的标准 |
| 由于延迟治疗可增加机械通气的需要和死亡率，因此及时启动 PCP 特异性治疗至关重要。 |
| 高度怀疑的病人中治疗时机应当不受实验室检查结果而延迟，例如支气管肺泡灌洗（BAL），因为在开始治疗后数天内支气管分泌物中仍检测到耶氏肺孢子菌 。 |
| 高危患者如出现典型临床症状时极有可能并发 PCP ，应及时开始相应诊断程序和针对耶氏肺孢子菌的抗微生物治疗(A-III)（图 1），因为单一的临床诊断标准不足以确诊。 |
药物选择
孢子菌叶酸代谢中二氢叶酸还原酶是 TMP 的作用靶点,越来越多的PCP 患者该基因发生突变。
磺胺类是治疗 PCP 的主要药物,其主要作用于滋养体,而卡泊芬净主要作用于包囊,对滋养体的作用相对较弱。
参考文献：
大剂量激素治疗药物性肝炎致肺孢子菌肺炎 1 例.王亚旭 厉为良 梁卫娟
内科学第9版
非HIV 感染血液病患者的耶氏肺孢子菌肺炎（PCP ）的ECIL 治疗指南